教职工“一日捐”活动救助金申请审批表

姓名

性别

身份证号

家庭住址

联系电话

工作单位

申

请

内

容

病案姓名:  身份证号码：

与申请人关系：本人□ 父亲□ 母亲□ 配偶□ 未成年子女□

申请救助原因：22种重特大疾病之内□  意外□

         于       年   月   日经         医院确诊为                    病，住院治疗      天，共支付医疗费（以住院费用单据为准）              元。

附：

1、住院病案        套； 2、住院费单据            张；

3、单位证明        张；  4、身份证、户口本复印件    张；

5、父母关系证明    张；

本人承诺以上内容真实有效。

申请人签名：

所在党支部意见

以上内容已经过五个工作日公示，无异议。

组长签字：

年 月  日

（支部盖章）

学校工会审核意见

经审核，同意补助  元，大写人民币元。

工会主席签字：

年  月  日

（盖章）